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“前幾年能辦住院手續(xù)，現在為何不能辦？”“您這病沒有達到住院的標準，開點藥回去吃就行啦，省錢又方便！”這是前不久發(fā)生在市區(qū)醫(yī)院門診的一段對話。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。近年來，九江市醫(yī)療保障局認真履行醫(yī)保基金監(jiān)管主體責任，持續(xù)重拳打擊，形成高壓態(tài)勢，始終將維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿眨y(tǒng)籌各方資源，健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)發(fā)力，成效顯著。

高壓態(tài)勢 建起基金“防火墻”

九江某醫(yī)院存在超標準收費、重復收費、串換診療項目收費等違規(guī)行為。市醫(yī)保局追回醫(yī)?；饟p失的同時，按照醫(yī)療服務協(xié)議有關條款，責令醫(yī)院支付違約金，并暫停醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議……

九江某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院患者羅某無故離院后當天未歸，存在掛床住院的違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據雙方簽訂的服務協(xié)議，對患者及該醫(yī)療機構相關責任人進行批評教育，作出拒付羅某本次住院全部醫(yī)保報銷費用的處理……

“醫(yī)?；?，是老百姓的救命錢，不該成為少數違規(guī)醫(yī)藥機構的‘肥肉’，也不能成為誰都惦記、都想分而食之的‘唐僧肉’”。九江市醫(yī)療保障局黨組書記、局長唐建宇說，確保醫(yī)?；?/span>安全，不僅關乎民眾切身利益，也是政治責任的重要體現。

“老板，這盒健力多幫我用醫(yī)保卡支付。”4月19日上午，市民王先生到藥店買保健品，要求用醫(yī)保卡付錢?！敖×Χ鄬俦＝∑罚瑳]有納入醫(yī)保支付范圍。”藥店負責人解釋說，醫(yī)保部門定期對定點醫(yī)療機構開展檢查，核查藥品的進銷存賬務，如發(fā)生違規(guī)，將會嚴肅處理。

此話不虛。九江市醫(yī)療保障局組建工作專班，定期開展大規(guī)模集中專項整治行動。在專項整治中，按照“誰管理、誰負責、誰審批、誰負責”的要求，明確責任主體、重點整治內容及整治時間節(jié)點。醫(yī)?；鹗蔷沤?50余萬參保人員的救命錢，絕不能讓其成為不法分子口中的“唐僧肉”，關鍵在于是否揮得出強有力的“金箍棒”。

醫(yī)保基金社會監(jiān)督員宣讀承諾書。

據介紹，專項整治的對象涵蓋所有醫(yī)保基金利益相關主體，包括醫(yī)療機構、藥店、參保人、經辦機構、醫(yī)藥企業(yè)和政府部門，重點打擊以“假病人、假病情、假票據”為主的欺詐騙保行為。全面加強基金使用常態(tài)化監(jiān)管，實現了日常稽核、自查自糾和抽查復查“三個全覆蓋”，行刑銜接、行紀銜接、社會監(jiān)督、舉報獎勵等相關制度機制逐步健全完善。2023年全市定點醫(yī)藥機構檢查覆蓋率達到100%，主動曝光典型案例1160件，暫停終止定點服務協(xié)議65家，追回基金和行政處罰合計達到4785.5萬元，確保了全市醫(yī)?；鹗褂冒踩?guī)范。

多方聯(lián)動 形成宣傳矩陣

“原來這些都是違法的啊?！?月15日，九江市2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動走進潯陽區(qū)湖濱社區(qū)，市民周女士現場發(fā)出感慨。當天，九江市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作人員和定點醫(yī)藥機構代表、醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員代表、參保群眾代表共60余人參加了活動。

醫(yī)?；鹦麄鬟M社區(qū)。

據介紹，每年4月是醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，今年宣傳月主題是：基金監(jiān)管同參與、守好群眾“救命錢”?；顒蝇F場設置了醫(yī)保政策宣傳咨詢臺，工作人員通過向市民發(fā)放宣傳資料、普及醫(yī)?；鹣嚓P法律法規(guī)、曝光欺詐騙保案件、解答有關醫(yī)?？ㄊ褂脠箐N政策問題等，引導群眾主動抵制欺詐騙保行為，正確認識和主動參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作。“醫(yī)?？ㄌ赚F是違法的，醫(yī)保部門在嚴厲打擊這種行為，千萬干不得?！惫ぷ魅藛T詳細解讀了相關法律法規(guī)，也現場展示了因醫(yī)保套現被處罰的典型案例。

據了解，此次醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動將持續(xù)至4月底，九江市醫(yī)療保障局將進一步強化責任擔當，凝心聚力，以定點醫(yī)藥機構、參保單位、小區(qū)社區(qū)為宣傳主陣地，深入基層、貼近群眾，通過進機關、企業(yè)、學校、社區(qū)等形式廣泛開展宣傳，提高醫(yī)藥機構負責人的守法經營意識，提高參保人員的維權意識，提高全社會的監(jiān)督意識，努力營造全社會關注醫(yī)保、支持醫(yī)保、監(jiān)督醫(yī)保、自覺維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

此外，九江市醫(yī)療保障局在市級融媒體、微信公眾號、政策宣傳欄、戶外公告欄等平臺，公布投訴舉報電話和郵箱，向社會公開征集醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題線索。

一場不留死角、較真碰硬的整治行動在潯城悄然展開。

科技加持 撐起基金“保護傘”

聚焦“傳統(tǒng)+科技”手段，九江市醫(yī)療保障局建立醫(yī)?；鸨O(jiān)測中心，運用大數據技術和視頻分析技術，基于醫(yī)療行為數據和醫(yī)保結算數據，構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。實現由“救火式”的事后監(jiān)管向“預防式”的事前提醒，事中實時控制監(jiān)管方式的轉變，實現線上智能審核、藥店視頻監(jiān)控、現場監(jiān)督檢查“三個全覆蓋”，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管無“盲區(qū)”，抬高“不能騙”防線。

事前預警、事中管控、事后審核，在九江市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心，工作人員“日查看、周統(tǒng)計、月分析”，將醫(yī)保所有數據進行集中、分析、比對，快速精準識別不合理診療行為或異常現象，形成醫(yī)?；鸬娜湕l智能監(jiān)管，實現信息反饋、閉環(huán)管理，打造守護基金安全的“千里眼”“順風耳”“傳感器”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提高醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，提升基金有效使用。

截至目前，九江市通過智能監(jiān)管系統(tǒng)的應用，篩查疑似違規(guī)17萬人次，檢出金額約2410萬元，追回醫(yī)?；鸺s378.3萬元。

（九江日報全媒記者 周慧超 文/攝）