注意！九江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制正式運行
1月5日，記者從九江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制新聞發(fā)布會獲悉，根據(jù)上級文件精神，我市制定了《關(guān)于建立健全九江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》和《九江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障2023年實施細則》，進一步確定了九江市門診共濟保障的覆蓋范圍、個人賬戶計入、門診共濟保障待遇、醫(yī)保費用結(jié)算、監(jiān)督管理等具體政策，并于2023年1月1日起正式實施。
根據(jù)規(guī)定，全市職工基本醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的符合國家、江西省規(guī)定的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材目錄內(nèi)的甲類費用和乙類由個人先行自付后的費用，目錄內(nèi)超限價部分費用不納入門診統(tǒng)籌費用計算。門診統(tǒng)籌不得支付不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。
門診共濟保障主要是通過“一增加、一降低、一擴大”方式，調(diào)整職工基本醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，實現(xiàn)職工基本醫(yī)保的共建共享、互助共濟，增加職工基本醫(yī)保門診報銷的可及性，減輕參保人員門診費用負擔，促進基本醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)發(fā)展。
“一增加”。增設(shè)門診統(tǒng)籌保障。從2023年1月1日起，一個自然年度內(nèi)，參保人員普通門診政策范圍內(nèi)費用超過600元以上的部分，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)級別按比例報銷，報銷費用由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，一級及以下60%、二級55%、三級50%，年度最高支付限額1800元。享受職工基本醫(yī)保退休待遇參保人員的支付比例提高5%，年度最高支付限額提高至2000元。
“一降低”。調(diào)整個人賬戶劃入標準，將調(diào)整個人賬戶劃入標準后減少劃入的部分，增加至統(tǒng)籌基金，用于門診統(tǒng)籌報銷支出。從2023年1月1日起，個人賬戶按以下辦法計入：即在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；按8.8%比例繳費的靈活就業(yè)人員(在職)個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數(shù)2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
“一擴大”。擴大個人賬戶使用范圍，并逐步實行個人賬戶家庭成員共濟保障。個人賬戶主要用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)個人自付費用，在2023年底前實現(xiàn)下列費用的擴大支付：即參保人員本人及其父母、配偶、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的個人負擔費用，以及在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片等)、醫(yī)療器械(食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字等)、醫(yī)用耗材和消毒用品(衛(wèi)消字等)發(fā)生的個人負擔費用；靈活就業(yè)參保人員與已退休參保人員的大病保險費；參保人員的父母、配偶、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。
應(yīng)當注意的是，個人賬戶不得用于支付應(yīng)當從工傷保險基金中支付的、應(yīng)當由第三人負擔的、應(yīng)當由公共衛(wèi)生費用負擔的費用，以及在境外就醫(yī)的、體育健身和養(yǎng)生保健的消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
參保人員個人賬戶劃入雖有所降低，但由于增設(shè)了門診統(tǒng)籌，普通門診費用納入了統(tǒng)籌基金報銷，因此，參保人員的總體待遇并沒有降低。由于合理調(diào)整了個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，從而減少個人賬戶資金沉淀，激活了統(tǒng)籌基金共濟功能，保證了醫(yī)?；鸶玫貙崿F(xiàn)互助共濟，保障必需。
（九江日報全媒記者 周慧超）
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