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今年以來，九江市醫(yī)?；鸨O(jiān)測中心依靠省級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，發(fā)揮數(shù)據(jù)集合優(yōu)勢，通過醫(yī)保監(jiān)管事前預(yù)警、事中管控、事后審核等手段，采用“日查看、周統(tǒng)計、月分析”模式，快速精準(zhǔn)識別不合理診療行為或異?，F(xiàn)象，形成醫(yī)?；鸬娜湕l智能監(jiān)管。打造守護基金安全的“千里眼”“順風(fēng)耳”“傳感器”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提高醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，提升基金有效使用。

制定方案，統(tǒng)籌規(guī)劃一盤棋

2023年1月，九江市醫(yī)療保障局制定了《九江市醫(yī)療保障信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核工作方案（試行)》，印發(fā)至全市醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)藥機構(gòu)，強化智能審核工作主體責(zé)任，高度重視智能審核工作，嚴(yán)格按照責(zé)任分工，抓好工作落實，密切配合，明確智能審核流程、審核時限和審核規(guī)則，形成工作合力，確保智能審核工作有序進行。

緊密聯(lián)動，通盤合作一條心

建立健全常態(tài)化聯(lián)動機制，堅持監(jiān)測、監(jiān)管、稽核三位一體的理念，將監(jiān)測中心智能審核的違規(guī)結(jié)果及時移交給基金監(jiān)管科，進行統(tǒng)一分類處理。按照違規(guī)違法不同的情形處理，將智能審核工作作為基金監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等工作的重要參考依據(jù)。

智能審核，周密部署一張網(wǎng)

智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)中臺調(diào)取定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，將全市15個縣（市、區(qū)）納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)全市3705家定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。截至今年9月初，全市共開展智能審核任務(wù)規(guī)則引擎調(diào)度12次，累計使用規(guī)則325個，篩查疑似違規(guī)8萬人次，檢出金額約902萬元，追回醫(yī)?；鸺s212萬元。

立行立改，整改到位一大步

每月按照智能審核的要求，針對市本級定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)問題下達“提醒告誡函”，要求舉一反三，立行立改，全面整改到位。截至目前，下達提醒告誡函共54份，其中醫(yī)療機構(gòu)30份，定點藥店24份。定點醫(yī)療機構(gòu)依托省醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，針對自身的違規(guī)問題清單，把相關(guān)問題規(guī)則嵌入醫(yī)院工作系統(tǒng)中，達到存量問題事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警的效果。

專家坐鎮(zhèn)，奮力打造一“錦囊”

按照《江西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫、指標(biāo)庫動態(tài)管理工作方案（試行)》的要求，依托國家局“兩庫”、省級“兩庫”框架，結(jié)合工作實際，九江市醫(yī)保局探索建立自己的“知識庫”和“規(guī)則庫”。目前，我市藥品方面新增大規(guī)則22條、小規(guī)則435條，診療行為方面大規(guī)則4條、小規(guī)則8條。

5月31日，九江市醫(yī)療保障局組建成立了九江市醫(yī)?；鸨O(jiān)測和智能監(jiān)控專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T共57人，來自市直定點醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)療機構(gòu)）、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局。專家?guī)斐蓡T參與智能監(jiān)控市級“兩庫”的建設(shè)，以及九江市智能監(jiān)控中規(guī)則的認(rèn)定、疑難問題的解析等。專家?guī)斐蓡T實行動態(tài)管理，根據(jù)成員工作開展情況及現(xiàn)實需要適時調(diào)整和補充。

市醫(yī)療保障局還將持續(xù)加強對全市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管業(yè)務(wù)人員專題培訓(xùn)，強化智能監(jiān)管隊伍建設(shè)，擴大智能系統(tǒng)應(yīng)用范圍，探索醫(yī)保智能監(jiān)管機制，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護醫(yī)保基金安全，積極堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

（九江日報記者 周慧超）

編輯：王嘉琪

責(zé)編：鐘千惠

審核：朱靜