筑牢醫(yī)保基金“防火墻”，守好群眾“救命錢”
“前幾年能辦住院手續(xù)，現(xiàn)在為何不能辦？”“您這病沒有達(dá)到住院的標(biāo)準(zhǔn)，開點(diǎn)藥回去吃就行啦，省錢又方便！”這是前不久發(fā)生在市區(qū)醫(yī)院門診的一段對話。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。近年來，九江市醫(yī)療保障局認(rèn)真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，持續(xù)重拳打擊，形成高壓態(tài)勢，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，統(tǒng)籌各方資源，健全全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)發(fā)力，成效顯著。
高壓態(tài)勢 建起基金“防火墻”
九江某醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為。市醫(yī)保局追回醫(yī)保基金損失的同時，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款，責(zé)令醫(yī)院支付違約金，并暫停醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議……
九江某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院患者羅某無故離院后當(dāng)天未歸，存在掛床住院的違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據(jù)雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，對患者及該醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育，作出拒付羅某本次住院全部醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的處理……
“醫(yī)?；?，是老百姓的救命錢，不該成為少數(shù)違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的‘肥肉’，也不能成為誰都惦記、都想分而食之的‘唐僧肉’”。九江市醫(yī)療保障局黨組書記、局長唐建宇說，確保醫(yī)?；?/span>安全，不僅關(guān)乎民眾切身利益，也是政治責(zé)任的重要體現(xiàn)。
“老板，這盒健力多幫我用醫(yī)保卡支付。”4月19日上午，市民王先生到藥店買保健品，要求用醫(yī)?？ǜ跺X?！敖×Χ鄬俦＝∑?，沒有納入醫(yī)保支付范圍?！彼幍曦?fù)責(zé)人解釋說，醫(yī)保部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查，核查藥品的進(jìn)銷存賬務(wù)，如發(fā)生違規(guī)，將會嚴(yán)肅處理。
此話不虛。九江市醫(yī)療保障局組建工作專班，定期開展大規(guī)模集中專項(xiàng)整治行動。在專項(xiàng)整治中，按照“誰管理、誰負(fù)責(zé)、誰審批、誰負(fù)責(zé)”的要求，明確責(zé)任主體、重點(diǎn)整治內(nèi)容及整治時間節(jié)點(diǎn)。醫(yī)?；鹗蔷沤?50余萬參保人員的救命錢，絕不能讓其成為不法分子口中的“唐僧肉”，關(guān)鍵在于是否揮得出強(qiáng)有力的“金箍棒”。
醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員宣讀承諾書。
據(jù)介紹，專項(xiàng)整治的對象涵蓋所有醫(yī)保基金利益相關(guān)主體，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和政府部門，重點(diǎn)打擊以“假病人、假病情、假票據(jù)”為主的欺詐騙保行為。全面加強(qiáng)基金使用常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了日?；?、自查自糾和抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，行刑銜接、行紀(jì)銜接、社會監(jiān)督、舉報(bào)獎勵等相關(guān)制度機(jī)制逐步健全完善。2023年全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查覆蓋率達(dá)到100%，主動曝光典型案例1160件，暫停終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議65家，追回基金和行政處罰合計(jì)達(dá)到4785.5萬元，確保了全市醫(yī)?；鹗褂冒踩?guī)范。
多方聯(lián)動 形成宣傳矩陣
“原來這些都是違法的啊。”4月15日，九江市2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動走進(jìn)潯陽區(qū)湖濱社區(qū)，市民周女士現(xiàn)場發(fā)出感慨。當(dāng)天，九江市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員代表、參保群眾代表共60余人參加了活動。
醫(yī)?；鹦麄鬟M(jìn)社區(qū)。
據(jù)介紹，每年4月是醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，今年宣傳月主題是：基金監(jiān)管同參與、守好群眾“救命錢”?；顒蝇F(xiàn)場設(shè)置了醫(yī)保政策宣傳咨詢臺，工作人員通過向市民發(fā)放宣傳資料、普及醫(yī)?；鹣嚓P(guān)法律法規(guī)、曝光欺詐騙保案件、解答有關(guān)醫(yī)?？ㄊ褂脠?bào)銷政策問題等，引導(dǎo)群眾主動抵制欺詐騙保行為，正確認(rèn)識和主動參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作?！搬t(yī)保卡套現(xiàn)是違法的，醫(yī)保部門在嚴(yán)厲打擊這種行為，千萬干不得?！惫ぷ魅藛T詳細(xì)解讀了相關(guān)法律法規(guī)，也現(xiàn)場展示了因醫(yī)保套現(xiàn)被處罰的典型案例。
據(jù)了解，此次醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動將持續(xù)至4月底，九江市醫(yī)療保障局將進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，凝心聚力，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、小區(qū)社區(qū)為宣傳主陣地，深入基層、貼近群眾，通過進(jìn)機(jī)關(guān)、企業(yè)、學(xué)校、社區(qū)等形式廣泛開展宣傳，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的守法經(jīng)營意識，提高參保人員的維權(quán)意識，提高全社會的監(jiān)督意識，努力營造全社會關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保、監(jiān)督醫(yī)保、自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?/span>
此外，九江市醫(yī)療保障局在市級融媒體、微信公眾號、政策宣傳欄、戶外公告欄等平臺，公布投訴舉報(bào)電話和郵箱，向社會公開征集醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題線索。
一場不留死角、較真碰硬的整治行動在潯城悄然展開。
科技加持 撐起基金“保護(hù)傘”
聚焦“傳統(tǒng)+科技”手段，九江市醫(yī)療保障局建立醫(yī)保基金監(jiān)測中心，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)和視頻分析技術(shù)，基于醫(yī)療行為數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。實(shí)現(xiàn)由“救火式”的事后監(jiān)管向“預(yù)防式”的事前提醒，事中實(shí)時控制監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)線上智能審核、藥店視頻監(jiān)控、現(xiàn)場監(jiān)督檢查“三個全覆蓋”，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管無“盲區(qū)”，抬高“不能騙”防線。
事前預(yù)警、事中管控、事后審核，在九江市醫(yī)療保障基金監(jiān)測中心，工作人員“日查看、周統(tǒng)計(jì)、月分析”，將醫(yī)保所有數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、分析、比對，快速精準(zhǔn)識別不合理診療行為或異?，F(xiàn)象，形成醫(yī)?；鸬娜湕l智能監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)信息反饋、閉環(huán)管理，打造守護(hù)基金安全的“千里眼”“順風(fēng)耳”“傳感器”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提高醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，提升基金有效使用。
截至目前，九江市通過智能監(jiān)管系統(tǒng)的應(yīng)用，篩查疑似違規(guī)17萬人次，檢出金額約2410萬元，追回醫(yī)?；鸺s378.3萬元。
（九江日報(bào)全媒記者 周慧超 文/攝）
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